Úvod

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je nejčastější příčinou těžké ztráty zraku ve vyspělých zemích v populaci nad 65 let věku. Jedná se o multifaktoriální onemocnění způsobené kombinací vlivů prostředí a genetických faktorů. Výsledkem přirozeného průběhu onemocnění je těžké postižení centrální zrakové ostrosti (CZO) až na úroveň praktické slepoty.
Zpět na seznam

HISTORIE

Onemocnění bylo poprvé popsáno velmi záhy po objevu Helmholtzova oftalmoskopu. Bylo to v roce 1855, kdy oftalmolog Donders popisuje jako první drúzy v makulární oblasti sítnice. Další publikace popisující taktéž drúzy makuly na sebe nenechaly dlouho čekat a byly vydány v roce 1875 Pangenstecherem a v roce 1885 Haabem.
Převratnou změnou v historii VPMD byl objev metodiky fl uorescenční angiografi e (FA), která umožnila zobrazení cévního systému retiny. Dalším mezníkem byl objev indocyaninové angiografi e (ICGA), která umožnila zobrazit choriodeální cirkulaci.
Do doby rozvoje laserové terapie nebyla známa účinná léčba VPMD. První zmínku o použití laserové terapie u VPMD přináší Gass a Bird. Nový pohled na laserovou terapii VPMD přinesla randomizovaná prospektivní studie Macular Photocoagulation Study Group (MPS). Tato studie prokázala zcela jasně efekt laserové terapie u klasických chorioideálních neovaskularizací (CNV). Naproti tomu u okultních CNV tento účinek shledán nebyl.
Významnou etapou v historii VPMD byl objev možnosti léčby CNV pomocí fotosenzibilizujích látek. Jako první účinný fotosenzibilizátor byl použit verteporfi n (Visudyne). Tím byl dán základ pro rozvoj fotodynamické terapie (PDT).
Nejvýznamnějším přínosem v terapii vlhké formy VPMD je možnost využití protilátek proti endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF – vascular endotelial growth factor). Tento léčebný postup nám dovoluje zastavit proces formování a zrání CNV, a tím ne pouze zpomalit pokles zrakové ostrosti, ale také navrátit část již ztracené zrakové ostrosti.
Zpět na seznam

PREVALENCE A INCIDENCE

Prevalence je defi nována celkovým počtem nemocných v populaci, kteří trpí určitou nemocí. Bývá stanovena za pomoci velkých populačních průřezových studií. Prevalence VPMD byla stanovena na základě velkých klinických studií v různých částech světa. Výsledky nejdou však porovnat beze zbytku pro jistý stupeň rozdílnosti klasifi kačního schématu. Výsledky tří největších a nejcitovanějších průřezových klinických studií jsou uvedeny v tabulce 1.

TABULKA 1:

Studie/věková kategorie	55 – 64	65 – 74	75 – 84	85+
Beaver Dam (USA) 4756 pacientů	16,7 (0,5)	25,3 (1,4)	41,7 (6,9)	48,7 (13,5)
Rotterdam (Netherlands) 6411 pacientů	2,5 (0,1)	9,9 (0,7)	16,7 (3,2)	29,8 (11,6)
Blue Mountains (Australia) 3585 pacientů	2,8 (0,2)	9,2 (0,7)	20,9 (5,4)	46,6 (18,5)

          Legenda: před závorkou je uvedena celková prevalence, v závorce je uvedena prevalence pozdní VPMD (geografická atrofie RPE, CNV)

VPMD je onemocněním s velmi úzkou věkovou vazbou, jeho prevalence roste s věkem. Data publikovaná ve všech průřezových studiích prokazují exponenciální nárůst prevalence u pacientů starších 70 let.
Uznávaná všeobecná prevalence po porovnání dat z těchto studií pro časnou VPMD (suchá forma VPMD) činí v bílé populaci ve věkovém rozmezí 65 – 74 let 15 %, ve věkovém rozmezí 75 – 84 let 25 % a u pacientů nad 85 let více než 30 %. Prevalence pro pozdní VPMD (geografi cká atrofi e RPE, CNV) činí v bílé populaci ve věkovém rozmezí 65 – 74 let 1 %, ve věkovém rozmezí 75 – 84 let 5 % a v populaci nad 85 let více než 13%.
Incidence je defi nována jako počet nově onemocnělých určitou nemocí za dané časové období (většinou 1 rok). Dalším používaným ukazatelem je kumulativní incidence, která udává procento nových onemocnění za dané sledovací období. Používání dat o incidenci VPMD je všeobecně preferováno před daty o prevalenci. Incidence může být ovšem stanovena pouze v populaci, která byla vyšetřena opakovaně. Klasickým příkladem je v tomto případě Beaver Dam Study (1992 USA), která udává 5-ti letou kumulativní incidenci pro časnou VPMD v populaci do 75 let 4 % a v populaci nad 75 let již 18 %. Pro pozdní formu VPMD je kumulativní incidence ve výše jmenovaných věkových kategoriích 0,15 % respektive 2,4 %. Data o incidenci z Rotterdam Study prokazují nižší incidenci než výše jmenovaná Beaver Dam Study.
Data z AREDS (Age Related Eye Disease Study, 2000) ukazují, že subjekty s malými drúzami a pigmentovými abnormalitami mají 1,3% riziko rozvoje pokročilé VPMD v průběhu 5 let, ale u subjektů s měkkými drúzami a pigmentovými abnormalitami je toto riziko 18%. 10-ti letá kumulativní incidence pozdních stádií VPMD byla v Beaver Dam Study prokazatelně vyšší pro subjekty, u kterých byly na počátku prokázány měkké neostře ohraničené drúzy a pigmentové abnormality vůči subjektům s fyziologickým nálezem (15,1 % proti 0,4 % a 20,0 % proti 0,8 %).
Při výskytu drúz na obou očích je předpokládané všeobecné riziko 1 – 5 % ročně, že pacient utrpí těžkou ztrátu zraku na jednom z očí.
VPMD je onemocnění oboustranné, přičemž nález na obou očích může být asymetrický (jedno z očí je postiženo pokročilejším stádiem choroby). Proto se zájem obrátil na pravděpodobnost postižení druhého oka, pokud je na prvním z očí nález pokročilého stádia VPMD. Obecně lze říci, že riziko těžké ztráty zrakové ostrosti je pro druhé oko při výskytu unilaterální CNV mezi 7 – 12 % ročně. Kumulovaná incidence vzniku těžké ztráty zrakové ostrosti je u bilaterální geografi cké atrofi e RPE 9 % po 2 letech a 17 % po 4 letech. Největší riziko pro druhé oko je u vzniku trhliny RPE. Kumulativní incidence je vypočtena na 30 – 50 % ročně.
Je odhadováno, že různou formou VPMD trpí v Evropě, USA a Japonsku asi 25 miliónů lidí. Vzhledem ke světovému trendu stárnutí populace bude prevalence a incidence VPMD s největší pravděpodobností i nadále narůstat. 
Zpět na seznam

ETIOPATOGENEZE

Ve studiu etiopatogeneze VPMD došlo v posledních 10 letech k výraznému posunu. Bylo zjištěno, že vlivem věku dochází ke snižování počtu buněk pigmentového epitelu sítnice (RPE). Tím dochází ke snížení počtu melanosomů, které mají protektivní efekt vůči toxickým účinkům zejména modrého světla. Vlivem zvyšujícího se věku dochází dále k akumulaci lipofuscinu, proteinu stárnutí, jehož aktivace volnými kyslíkovými radikály vede k urychlení procesu apoptózy (přirozené buněčné smrti).
Dalším patogenetickým mechanismem hrajícím významnou roli je snižování propustnosti Bruchovy membrány. Tento stav je způsobován depozicí odpadních produktů buněk RPE (granulární a vesikulární struktury). Pokud dochází k výraznému lokálnímu snížení propustnosti Bruchovy membrány, vznikají mezi jejím povrchem a vrstvou buněk RPE drúzy. Tyto mohou mít dle svého vzhledu solitární nebo konfl uentní charakter. Solitární drúzy do velikosti 50 μm jsou označovány jako tvrdé (obr.1), konfl uentní větší než 50 μm poté jako měkké (obr.2). Výskyt drúz znamená již sám o sobě velmi výrazný zásah do retinální architektury, který ve své podstatě poté může vyústit v rupturu Bruchovy membrány komplikovanou tvorbou CNV.
Zásadní roli hrají v tomto případě vazogenní faktory, především vascular endotelial growth factor (VEGF). K normální funkci sítnice je nutná rovnováha mezi produkcí a potřebou VEGF. Ve stáří ale dochází vlivem snížené propustnosti Bruchovy membrány k nadprodukci VEGF retinou, a tím tedy ke stimulaci tvorby neovaskulárního komplexu.
Zpět na seznam

Etiologie chorioideálních neovaskulárních membrán

Růst CNV probíhá většinou na podkladě již dříve přítomné patologie Bruchovy membrány. Nejčastější příčinou CNV jsou degenerativní procesy obvykle patrné u VPMD. Není možné ale zanedbat ani zánětlivé, traumatické procesy, či změny typické pro axiální myopii.
Obecně se CNV projeví na jakémkoliv místě, kde dojde k poruše Bruchovy membrány. Prorůstání neovaskulárních cév přes narušenou Bruchovu membránu stimuluje zánětlivou fi broplastickou reakci tkáně, která je zodpovědna za vývoj fi brovaskulární jizvy. Ta, je-li lokalizována do foveální oblasti, má za následek devastující a ireverzibilní ztrátu zrakové ostrosti.
Zatímco klinické projevy CNV jsou dobře popsány, etiopatigoneze tohoto procesu není ještě zcela do detailu objasněna. Velmi důležitou roli zde hraje vaskulární endoteliální růstový faktor VEGF. Pokusy na zvířatech ukazují, že neovaskulární cévy vznikají z prekurzorových buněk kostní dřeně. Jejich transplantace na zvířecích modelech při působení VEGF indukuje CNV. Za přítomnosti růstových faktorů mohou pluripotentní buňky růst a formovat neovaskulární komplex. Hluboké neovaskulární proliferace, tzv. feeder vessels (FV), dávají pak vznik fi brovaskulárním komplexům rozšiřujícím se jednak v chorioidey a jednak v subretinální prostoru. V souvislosti s novými poznatky se chorioidey přiznává stále větší role při rozvoji CNV. Charakter CNV závisí do jisté míry na charakteru poruchy Bruchovy membrány. FV mohou být lokalizovány v centru nebo na okraji neovaskulárního komplexu. Proliferace cév však může být i nepravidelná, může být z více zdrojů a může mít různý vzhled. Tím se vytváří různorodý obraz CNV a fi brovaskulární tkáně s různou expresí projevů exsudace, serózní ablace RPE a sítnice, fi brovaskulární elevace PE a hemoragické odchlípení RPE.
Nejčastějším projevem aktivity CNV komplexu je exsudace působící serózní ablaci PE s korespondujícím edémem neuroretiny. V dalších stádiích je součástí obrazu krvácení. Zprvu bývá patrno při okrajích CNV komplexu, později difúzní a vytváří obraz hemoragické ablace PE. Při maligním zvratu dochází i ke krvácení do prostoru sklivce. V pokročilých stádiích hemoragie překrývá CNV a maskuje často skutečný rozsah membrány. Při protrahovaném nepravidelném vývoji membrány s remisemi může být krvácení projevem nastupující aktivity ložiska. U ablace RPE bývá častým a obávaným obrazem ruptura PE. Která nastává spontánně, nebo jako následek laserové fotokoagulace, TTT a PDT. Volné okraje trhliny bývají svinuty směrem k neovaskulárního komplexu a vytvářejí typický obraz ztmavělého PE oproti oblasti bez RPE. Stupeň aktivity fi brovaskulárního komplexu měřený stupněm exsudace a krvácení určuje vývoj CNV.
Zpět na seznam