Česká vitreoretinální společnost

The 21th European Association for the Study of Diabetic Eye Complications

(EASDec) Meeting

Gdansk, May 13-15, 2011

Poland

V téměř tradičním termínu s v Gdaňsku konalo pravidelné setkání oftalmologické studijní skupiny Evropské asociace pro zkoumání diabetických očních komplikací (EASDec).

Před vlastním zahájením sjezdu proběhlo satelitní sympozium „ Screening for Diabetic Retinopathy in Europe – strategies for overcoming hurdles to progress“, které navazovalo na setkání v Liverpoolu 2005 a Amsterodamu v roce 2008. Účelem tohoto semináře bylo zhodnotit pokroky, které byly učiněny za uplynulé tři roky.

Pandemie diabetu (DM) se šíří celým světem a v současné době se odhaduje, že na zemi žije přes 240 miliónu nemocných diabetem. To znamená, že více než 6,5% světové populace je postiženo cukrovkou. Dle statistik se diabetická retinopatie (DR) u nemocných diabetem rozvine do 10 roků v 75 % případů a je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích u lidí v činném věku. Každých 90 minut oslepne na světě jeden diabetik.

Katastrofální jsou také ekonomické dopady, které například v Americe dosahují 6 miliard dolarů ročně a s komplikacemi stále narůstají. Nejen proto je důležitý screening a následná péče.

Přitom z rozsáhlých studií DRS, WSDRS, ETDRS, DCCT , UKPDS, EDIC víme, jak můžeme příznivě ovlivnit průběh očních diabetických komplikací, především včasným záchytem a využitím léčebných standardů, tedy snížením hladiny HbAlc pod 6% IFCC, bez signifikantních hypoglykémií, dále pak úpravou krevního tlaku pod hranici 130/80 mm/Hg i za cenu kombinované terapie. Intervenční studie FIELD, ACCORD akcentují důležitost kompenzace dislipidemie. Dosažení těchto cílů je samozřejmě velmi obtížné a například ve Velké Británii se těmto hodnotám blíží pouze 4% pacientů, přičemž průměrný glykovaný hemoglobin za desetileté období je u tamních nemocných diabetem 9% (DCCT/NGSP), tedy něco kolem 7,6% dle IFCC. Ze studie DCCT vyplývá zajímavý fakt, že u 10% velmi dobře kompenzovaných diabetiků se stejně DR vyvine, zatímco u špatně kompenzovaných diabetiků se diabetické retinopatie nerozvíjí až ve 40% případů. Samozřejmě, že nejen z těchto důvodů je důležitý pravidelný oftalmologický screening a použití všech dostupných vyšetřovacích metod od té nejméně efektivní metody přímé oftalmoskopie až po digitální fotografii a stereofotografii v 7 polích. Velmi podstatnou součástí prevence DR je edukace nemocných.

Liverpoolská deklarace měla naplnit do roku 2011 následující body:

Trvalé zlepšování zdravotního stavu tak, aby se blížil co nejvíce normálu co do kvality i kvantity
Opatření k prevenci nákladných komplikací
Snížit riziko poklesu zraku v důsledku DR do roku 2010 cestou:

1. Realizací účinnýchsystematických programů screeningu, který by pokryl minimálně 80% nemocných diabetem
2. Využití specialisty a školeného personálu
3. Univerzálního přístupu k laserové léčbě

Setkání v Gdaňsku moderovali Dr. Deborah Broadbend, Dr. Ken Swa, Prof. Simon Harding a prezentovali strukturovaná abstrakta celkem 24 evropských zemí. Tato národní abstrakta měla obsahovat následující body: velikost populace, počet nemocných diabetem, počet slepých následkem DR, organizaci screeningových programů, metodiky včetně časových přehledů, předpokládaný počet pacientů zachycených do screeningového programu, předpokládaný počet laserů, pokroky ve zlepšení péče o diabetiky za poslední roky a návrhy, které by směřovaly ke zdokonalení systematického sledovaní populace diabetiků. Abstrakta obdrželi všichni účastnící kongresu, ale ne všechny zprávy tyto vyžádané údaje obsahovaly.

Přestože je patrna snaha vytvořit jednotný a organisovaný systém screeningu, pouze v některých zemích se buduje národní politika péče o nemocné diabetem. I když existují metodické pokyny, je jejich aplikace často nedostatečná. Je stálý nedostatek údajů o pacientech. Informovanost zdravotnického personálu, ale i edukace nemocných mnohde chybí. Za velký problém je považována špatná koordinace a především komunikace uvnitř systému. Ve většině zemí vázne komunikace diabetolog – oftalmolog. Trvalé jsou problémy s vybavením a nedostatkem financí obzvláště v zemích východní Evropy. Naproti tomu západní Evropa má stálé problémy způsobené převážně privátní oftalmologií. Je zde velká variabilita screeningových postupů. Místní screeningové programy pak existují pouze na základě osobních iniciativ, takže prakticky žádný národní program screeningu neexistuje.

V otázce způsobu vyšetření došlo ke shodě v tom, že digitální fotografie je krokem vpřed, ale fotografie úhlem 45^o 1 standardního makulárního pole je nedostatečná. Použití nonmydriatické kamery pro screening se ukazuje jako vhodné. Velmi diskutovanou otázkou byla první kontrola a četnost kontrol při negativním nálezu na očním pozadí. Téměř všichni jsme se shodli, na rozdíl od amerických norem, že by každý diabetik měl být při záchytu onemocnění vyšetřen.(USA mají normu provést toto vyšetření u juvenilních diabetiků až 5 let po záchytu diabetu!) Rozdílné názory však panovaly na četnost vyšetření u diabetiků v případě, že je oční pozadí bez patologického nálezu. Většina severský zástupců, především prof. Aghartová a Prof. Stefánsson, doporučují při negativním nálezu kontrolu za 2 a dokonce i 3 roky. Důvody jsou především ekonomické. Osobně s tímto názorem nesouhlasíme, především z hlediska psychologie pacienta. Po tak dlouhé pauze může pacient snadno ze screeningového programu vypadnout, protože se prostě nedomnívá, že oční vyšetření je důležité a to i v tom případě, že je diabetologem či praktikem k vyšetření odeslán. Zodpovědnost za odeslání diabetika k prvému vyšetření je na diabetologovi respektive praktikovi.

Závěrem bylo konstatováno, že po dopracování screeningového plánu, by jím mělo být pokryto minimálně 80% diabetické populace. A znovu byla zdůrazněna nutnost univerzálního přístupu k laserové léčbě, která zůstává stále zlatým standardem v léčbě DR . Optimizmus budí nové kombinované postupy laser + anti – VEGF u diabetického makulárního edému

(studie READ RESOLVE, RESTORE DRCR net.) Nakonec delegáti jednotlivých zemí prodiskutovali možnosti dalších postupů.

Jako první byla představena problematiku screeningu DR v Německu. Německo, přestože zde od r. 2005 oficiálně vstoupil v platnost program Disease Management Programme (DMP) Diabetes Type 2, ve skutečnosti nemá v této době žádný systematický screening diabetické retinopatie ani registr diabetiků. Problémem zde nadále zůstává nedostatečná platba od pojišťovny za komplexní oční vyšetření pacienta se suspektní diabetickou retinopatií (15-20 Euro za pacienta). Screening diabetiků probíhá převážně ve velkých nemocnicích, kde je každý diabetik odeslán k očnímu vyšetření. Problémem je ale návaznost další péče. Pařížský kolega shrnul situaci ve Francii, která se potýká s podobnými problémy jako Německo. Dle francouzských databází bylo v posledních letech screeningu pro DR podrobeno méně než 50% diabetiků. Vzhledem k tomu, že Francie do roku 2020 očekává snížení počtu oftalmologů až o 50% zdá se, že situace se v následujících několika letech nezlepší. V některých oblastech Francie (jako je Burgundsko) velmi dobře funguje systém telemedicíny. Screeningová centra tam používají k vyšetření nonmydriatické kamery a jimi pořízené fotografie jsou pak zasílány ke konzultaci do očních center. Také ve Francii je platba od pojišťoven za screening diabetického pacienta nedostatečná. Ve Španělsku se v jednotlivých geo-politických regionech situace diametrálně liší. Zatímco jsou regiony s dlouhodobě dobře propracovaným systémem screeningu DR ( Kanárské ostrovy, Andalucia), jsou také oblasti, kde se screeningem teprve začínají nebo dosud žádný systematický vyšetřovací program nezavedli (La Rioja, Barcelona). Obecně jsou diabetici 1.typu a diabetici 2.typu po transplantaci ledviny v péči specialistů ve velkých nemocnicích a ostatní diabetici 2.typu v péči rodinných lékařů. Na Kanárských ostrovech je pak prováděn screening diabetické retinopatie pomocí digitální fotografie fundu, kterou každý rok pořizuje vyškolená sestra. Problémem v celém Španělsku je velká vytíženost rodinných lékařů, kteří nejsou schopni provádět další screeningová vyšetření navíc. Norsko nemá screeningový program a nemá ani dostatečnou podporu ze strany diabetologické a oftalmologické společnosti. V Polsku existuje pouze jediné centrum v oblasti Warmia a Mazursko se systematickým screeningovým programem. Velmi dobrý program telemedicíny mají v Portugalsku, kde je standardem screening fotografie dvou polí fundu. Rumunsko pokrývá ve screeningovém programu pouze 18% diabetiků! Anglie a Skotsko představuje nejlépe propracovaný systematický screening. Gruzie vzhledem k tragickému růstu počtu slepých diabetiků (800 p.a.!) iniciovala vznik programu screeningu DR. V Albánii je k dispozici jen jediný laser, podobně je na tom i Moldávie, která má 4 lasery, z toho jsou 2 v privátní praxi, takže nejsou dostupné běžné diabetické populaci. Jako pravý ráj pro nemocné diabetem se jeví podle zprávy Lukašenkovo Bělorusko. Diabetiků jsou pouhá 2,8% populace a 71% jsou diabetici 2 typu. Všichni pacienti mají provedenou fotodokumentaci i OCT! a jsou kontrolováni každého ½ roku i častěji. Kompletní zdravotní péče je pro obyvatele Běloruska zdarma včetně terapie anti - VEGF. Preventivně dostávají všichni diabetici dle doporučení studie FIELD fenofibráty! Belgie nemá standardy ani screeningový program. Bulharsko bojuje s problémem financování screeningu i léčby. Finsko za posledních 10 roků, díky národnímu diabetologickému programu, výrazně zlepšilo parametry kompenzace HbA1c

( z 8,4% na 6,7% DCCT ), TK i cholesterolu. Lucembursko se svými cca 4500 diabetiky plánuje pro všechny diabetiky program jednodenní klinické hospitalizace, během níž by pacient kompletně prošel všemi screeingovými vyšetřeními i edukací.

V diskuzi, která byla vedena Simonem Hardingem, jsme se shodli na tom, že je potřeba přesvědčit pojišťovny, že screening diabetické retinopatie je pro ně výhodnější, než drahé řešení komplikací, ať již pars plana vitrektomií nebo pomocí intravitreálních anti-VEGF injekcí. A že motivací pro samotné pacienty přijít ke screeningové vyšetření by mohla být spoluúčast 20% z ceny nákladů nutných k terapii diabetických komplikací, pokud se v minulosti tomuto screeningovému vyšetření nepodrobili.

Vlastní kongres začal v sobotu 14.května a po uvítaní presidentkou EASDec Anne Katrin Sjølie a předsedkyní polského organizačního výboru profesorkou Elzbietou Bandurskou Stankiewicz byl letoší program zaměřen na vliv hypertenze na diabetickou retinopatii. Prvním přednášejícím s prvou key note lecture byl Prof. Schmieder, jehož pořadatelé pozvali, aby nás seznámil s remodelačními pochody probíhajícími v sítnicových cévách v důsledku hypertenze a diabetu. Následovala přednáška autorů z Milána, kterou přednesla dr. Beltramo: Possible role of angiotensin II receptor blockade in the glucotoxicity on human retinal pericytes. . V této studii autoři vycházeli z poznatku, že angiotensin II podporuje buněčnou proliferaci a hypertrofii. Pokoušeli se proto zjistit, zda blokádou receptoru pro angiotensin II pomocí candesartanu dokáží ochránit sítnicové pericyty před apoptózou a zvrátit tak průběh diabetické retinopatie. Ve své studii zjistili, že pouze candesartan v dávce do 1umol/ml byl schopen snížit apoptózu pericytů, zatímco vyšší dávky léku již tento příznivý účinek nevykazovaly. Toto zjištění zřejmě vysvětluje nepříliš povzbudivé výsledky nedávno ukončené candesartanové studie DIRECT .V další přednášce nás Dr.Tarr seznámila s rolí matrix metaloproteinázy v patogenezi DR. Zajímavá přednáška Dr. Grigoryevy z Petrohradu pojednávala o efektu fenofibrátu na průběh diabetické retinopatie. Studie, která probíhala na 60 pacientech s neproliferativní formou DR, ukázala, že ve skupině pacientů léčených fenofibrátem došlo ke snížení hladin celkového cholesterolu, triglyceridů i lipoproteinů o nízké a velmi nízké denzitě. Zároveň nebyly zaznamenány žádné změny ve výši systolického a diastolického systémového tlaku. Závěrem této studie byl poznatek, že normalizace lipidového profilu pomocí fenofibrátu signifikantně snižuje riziko progrese DR.

(Fenofibrát je hypolipidemikum působící agonisticky na PPAR-α-receptorech, které jsou rozhodujícím bodem regulace transkripce během metabolismu lipidů a zánětu. Po navázání fenofibrátu dojde k aktivaci PPAR-α, která má za následek tvorbu heterodimerů PPAR-α a RXR (retinoidní receptor X). Tyto heterodimery se vážou na tzv. „PPAR-α response element“ a následná stimulace via gene vede ke zlepšení lipidových parametrů, zejména ke zvýšení koncentrace HDL-cholesterolu a snížení množství triglyceridových partikulí. To podporuje přeměnu malých denzních LDL-částic na větší, lehčí s menším aterogenním potenciálem. Studie in vitro ukázaly, že fenofibrát také ovlivňuje přežívání endotelových buněk sítnicových kapilár a předchází jejich apoptóze novým mechanismem, který souvisí s aktivitou AMPK (adenine monophosphate-activated protein kinase). V některých studiích byla pozorována inhibice vaskulárního růstového faktoru (VEGF), který je klíčový v procesu tvorby nových cév a ovlivnění buněčné migrace.)

Přednáška navázala jasně na studii FIELD, která prokázala, že fenofibrát o třicet procent snížil potřebu první léčby laserem z důvodu komplikace diabetu. Větší profit z léčby fenofibrátem měli ti nemocní, u kterých byla retinopatie v začátcích, případně při vstupu do studie ještě nebyla diagnostikována. Vadou na kráse této přednášky byla neschopnost přednášející odpovědět v angličtině na otázky z pléna a tyto jí musely být tlumočeny do ruštiny. Další sdělení zabývající se problematikou lipidů a jejich rolí v DR neslo název: Dlouhodobá asociace mezi hladinami sérových lipidů a panretinální fotokoagulací u pacientů s DM 1.typu a prezentoval ji Dr. Grauslund z Dánska. Studie zjišťovala prediktivní hodnotu hladiny sérových lipidů na potřebu panretinální fotokoagulace (PRFK) u diabetiků 1.typu. Autoři zjistili, že zvýšená hladina triglyceridů byla asociována s 54% nárůstem potřeby PRFK u těchto pacientů.

Druhá key note lecture se letos týkala cílů a strategie léčby hypertenzních diabetických pacientů. Prof. Rozsei z univerzity v italské Brescii nás ve své přednášce upozornil na velmi zajímavou skutečnost, že v některých nových studiích bylo prokázáno, že intenzivní a těsná kompenzace hypertenze u pacientů s DM vedla ke zvýšení mortality pacientů a nesnížila incidenci kardiovaskulárních komplikací v porovnání se standardním způsobem léčby. Jiné studie naopak ale neprokázaly mezi skupinou léčenou standardně(s TK 130-140mmHg) a skupinou s těsnou kompenzací systémového tlaku (pod 130mmHg) v mortalitě žádný rozdíl. Přednáška: The predictive power of microaneurysm count on development of sight threatening retinopathy and the response to treatment with an angiotensin receptor blocker. Results from the DIRECT Programme byla post pone subanalýzou již zmíněné candesartanové studie DIRECT. Prof. Sjølie, která byla hlavním koordinátorem této studie, se snažila odhalit závislost mezi počtem mikroaneurysmat při první kontrole a vývojem zrak ohrožující DR a ovlivnitelnost tohoto stavu pomocí blokátorů receptorů pro angiotensin. Studie znovu pregnantně doložila fakt, že počet mikroaneurysmat je hodnotným markerem progrese DR a že toto zjištění může být důležité především při zvažování terapie velmi časných stádií DR. Další sdělení s názvem: Deteriorace glomerulární filtrace (GFR) a vysoké hladiny VEGF v oku se zdají být markery progrese DR po operaci katarakty přednesl Prof. Kuzmin. Výsledkem této studie bylo zjištění, že zvýšená hladina VEGF ve sklivci a snížené hodnoty GFR signifikantně zvyšují riziko vývoje neovaskulárního glaukomu u pacientů s DR po operaci katarakty. Přednáška autorů z Polska: Rizikové faktory očních komplikací diabetu v krátkodobé studii (1-10 let) u pacientů s DM 1. typu v Mazursku a Warmii, přinesla zjištění, že v této oblasti Polska se komplikace diabetu vyskytují u 15% diabetiků 1.typu. Nejčastější z těchto komplikací zůstává i na dále DR. Zaujala nás přednáška Dr. Broe s názvem: Slepota a frekvence vitrektomií u mladých dánských diabetiků 1.typu. V této skupině pacientů byla zjištěna 10% incidence vitrektomie během 15 let od diagnózy onemocnění, dále bylo zjištěno, že rizikovým faktorem nutnosti vitrektomie je mužské pohlaví a vysoké hodnoty glykosylovaného hemoglobinu v dětství a pubertě.

Sobotní odpolední program byl ve znamení posterů. Moderovaná sekce byla zahájena naším posterem na téma: Nový systém screeningu diabetické retinopatie v IKEM. Představili jsme ostatním účastníkům náš nový, komplexní a přitom jednoduchý počítačový systém ke screeningu diabetiků, který od minulého roku využíváme v oční ordinaci Centra diabetologie v IKEM. Potěšilo nás, že jej účastníci hodnotili kladně a že by někteří této myšlenky chtěli využít i ve své zemi. Po nás Dr. Lundberg z Dánska prezentoval poster: Změny průměru sítnicových cév po laserovém ošetření pacientů s diabetickým makulárním edémem. V práci došli autoři k závěru, že laserové ošetření makulárního edému bylo u jeho pacientů spojeno se zúžením vén u mužských pacientů, u žen se laserové působení na vénách neprojevilo. Stejně tak kalibr artérií zůstal po laseru – tentokrát u obou pohlaví shodně – nezměněn. Obdobným tématem se zabývali norští a dánští autoři dalšího posteru, který komentovala dr. Hanno : Diabetes je u žen spojený se změnami kalibru sítnicových cév. Tato vědecká skupina naopak došla k závěru, že diabetes způsobuje u žen rozšíření artérií a zúžení vén, u mužů tato asociace prokázána nebyla. Velice nás zaujal poster dánských autorů, který byl prezentován dr. Bertelsenem s názvem: No difference in prevalence of retinal vein occlusions (RVO) between diabetic and non diabetic participants in The Tromsø Eye Study. Závěr této rozsáhlé studie, která obsahovala výsledky 6542 pacientů, nás překvapil, jelikož autoři nenalezli rozdíl v prevalenci sítnicových okluzí mezi diabetickou a nediabetickou populací, což boří zažité představy o predispozici diabetiků k tomuto onemocnění. Jako velmi přínosný jsme též hodnotili poster dr. Mulholland, která nás seznámila s problematikou progrese zrak ohrožující diabetické retinopatie u těhotných pacientek. Popsala skupinu pacientek u nichž došlo k významnému snížení hodnot HbA1c v prvním trimestru těhotenství a u kterých se vyvinula zrak ohrožující diabetická retinopatie ve smyslu makulární patologie, krvácení do sklivce nebo trakčního odchlípení sítnice. To souhlasí s se známým syndromem časného normoglykemického zhoršení. Poster dr. Witehouse a Prof. Dodsona z Birminghamu se zabýval tématem cholesterolových embolů náhodně odhalených při screeningu diabetických pacientů. Autoři zjišťovali, zda mají pacienti, u nichž byl nalezen při screeningovém vyšetření asymptomatický cholesterolový embolus, vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací. U těchto pacientů prokázali 12% mortalitu na kardiovaskulární chorobu v průběhu následujících tří let. Dr. Alsbirk z Norska, který se ve svém posteru zabýval otázkou zda polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem chrání před diabetickou retinopatií, došel k závěru, že standardní denní přísun těchto látek neovlivňuje diabetickou retinopatii, protektivní potenciál mají až dávky vyšší (500mg omega-3 nenasycených mastných kyselin/den). Další tři přijaté postery lze považovat za úlitbu polským organisátorům. Dr. Pieczynski demonstroval poster se stejným tématem jako měla přednáška v sobotu dopoledne – tedy : Rizikové faktory očních komplikací diabetu v krátkodobé studii (1-10 let) u pacientů s DM 1. typu v Mazursku a Warmii. Následující poster se zcela netýkal tématu kongresu a nesl název: Zadní vitrektomie na oční klinice Všeobecné okresní nemocnice v Olsztynu v Polsku. Autoři v ní představili pro ně novou metodu pars plana vitrektomie a zhodnotili výsledky a komplikace tohoto postupu u 25 odoperovaných očí se závěrem, že vitrektomie je komplikovaná a finančně nákladná procedura, která ale může v závažných případech zrak zachránit a stojí tedy za to ji do léčebných modalit zahrnout. To, že v některých částech Polska se zavádí vitrektomie do praxe teprve až nyní, vyvolalo mezi ostatními účastníky nemalé překvapení. I sdělení dr. Gorczyce nespadalo přímo do tématu diabetické retinopatie a pojednávalo o zhodnocení efektivity chirurgického řešení idiopatických makulárních děr pomocí OCT. Dr.Sultan se spoluautory z USA představil poster: Prevalence a incidence diabetického makulárního edému v populaci pediatrických pacientů. Ve své studii zjistili, že incidence se liší v závislosti na geografické lokaci a etnickém původu pacientů. Incidence u dětských pacientů byla spočtena na 1 na 100 000 za rok a zdá se tedy, že je diabetický makulární edém zatím výlučně onemocněním dospělé populace a to přesto, že obzvláště v USA dětských diabetiků 2. typu přibývá. Dr. Wharton s kolegy z Birminghemu se ve svém posteru zabýval otázkou, jak přesné jsou markery diabetického makulárního edému jako jsou tvrdé exsudáty, hemoragie a mikroaneurysmata na klasické 2D fotografii fundu. Autoři ve své studii zjistili, že tyto markery mají nízkou specificitu a nejsou vždy spojeny s přítomností makulárního edému. Navrhují proto při screeningu diabetického makulárního edému využít kombinaci stereofotografie a OCT vyšetření. Velmi zajímavý byl poster s názvem: Pre-eklampsie není prediktor progrese diabetické retinopatie dánských autorek Dr. Lind a Prof. Sjølie. Autoři totiž proti očekávání nenalezli žádnou souvislost mezi progresí DR a touto diagnózou u diabetických pacientek.

V sobotu pozdě odpoledne shrnula Dr. Deborah Broadbent do několika bodů, jak jsme na tom v Evropě v roce 2011 se screeningem diabetické retinopatie a naznačila další cíle, kterých je potřeba ještě dosáhnout. Následovala přednáška Dr. Tilma z university v Århusu: Cardiovascular disease and mortality are related to which vision threatening complication that develops in type 2 diabetic patiens, ve které nás seznámil se dvěma ohrožujícími aspekty DR – diabetickým makulárním edémem (DME) a proliferativní diabetickou retinopatií (PDR). Snažil se identifikovat klinické a epidemiologické parametry, které od sebe odlišují pacienty, u nichž se pravděpodobněji vyvine DME od druhé skupiny, u nichž onemocnění skončí PDR. Zjistil, že u diabetiků 2.typu, kteří dospějí k DME, je vyšší mortalita na kardiovaskulární nemoci, než u těch, kteří mají PDR. Zajímavé je, že u diabetiků 1.typu žádnou takovouto souvislost nezpozoroval. Dr. Morphis ve své přednášce: Analýza přežití diabetiků po předešlé vitrektomii posuzoval průměrnou dobu přežití vitrektomovaných pacientů oproti nemocným bez vitrektomie . Došel k závěru, že první skupina po operaci přežívá méně let než druhá, přičítá to ale skutečnosti, že nutnost vitrektomie je indikátorem pokročilého generalizovaného onemocnění, které bývá v těchto stádiích obvykle spojeno s dalšími kardiovaskulárními komplikacemi a zvyšuje tak mortalitu pacientů per se.

Letošní velmi prestižní Eva Kohner lecture přednesla Irene M. Stratton, (Senior Medical Statistician in the Diabetes Trials Unit at the Oxford Centre for Diabetes Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital.). Název přednášky velmi dobře charakterizoval letošní společné téma diabetické retinopatie a hypertenze: Does high blood pressure matter in DR? A review of evidence old and new. Ve svém jasně strukturovaném expozé shrnula výsledky anglické studie UKPDS a porovnala je s ostatními studiemi. Jednoznačně zde zazněla nutnost dobré kompenzace hypertenze, která je nesporným rizikovým faktorem progrese DR.

V neděli 15. května vědecký program pokračoval tématy z patofyziologie DR. Vyžádaná přednáška Dr. Simó se týkala neurodegenerativních procesů jako časné známce DR. Konstatoval v ní, že prvé funkční abnormality, které předcházejí vzniku diabetické retinopatie, je možné sledovat na defektní funkci amakrinních a bipolárních buněk fotoreceptorů. Následovalo sdělení Dr. Mideny: Aktivace retinálních gliálních buněk u diabetiků s a bez DR – in vivo studie, zde byl akcentován fakt, že zeslabení perimakulární krajiny, které je patrné na OCT, je způsobeno selektivní ztrátou buněk vnitřní ganglionární vrstvy sítnice. Toto zjištění podporuje teorii časného stádia diabetické retinopatie jako neurodegenerativního onemocnění. Přednáška Dr. Vujosevice: Diabetická chorioidopathie - SD OCT studie, nás seznámila s faktem, že chorioidopatie se nikdy nevyvíjí dříve než retinopatie. Tím se výrazně liší od žilních okluzí, kdy chorioidopatie předchází uzávěru žíly. Prof. Harding přednesl pozoruhodné sdělení na téma : Prevalence DR a snížení zrakové ostrosti u pacientů sub-saharské Afriky. Zjistil, že u diabetiků 2.typu je prevalence DR 32,5% a že je u nich výskyt zrak ohrožující retinopatie spojen s albuminurií, neuropatií a terapií insulinem, ale ne s nákazou virem HIV. U diabetiků 1.typu byla prevalence DR 28,1%. Dr. Peto se zabývala ve své přednášce, dopadem diabetu na charakter makulárních teleangiektazií 2. typu. Zjistila, že diabetes bude mít pravděpodobně vliv na progresi makulárních teleangiektazií, ale podotkla, že další výzkum v této oblasti bude nutný.

Poslední sekce letošního sjezdu se týkala prevence a screeningu DR. Dr. Taton z Varšavy hovořil o zásadách prevence a rehabilitace závažného zrakového postižení u diabetických pacientů. Dr. Tang v přednášce: Filtering Normal Diabetic Retinopathy Images through Evolutionary Computation představil nový systém počítačového filtrování fotografií fundu, který zvládne odlišit normální nález od patologického nálezu s vysokou senzitivitou až 95% a specificitou 98%. Autoři zjistili, že ze všech fotografií fundu, které počítač vyhodnotil jako normální nález, toto odpovídalo skutečnosti v 99%! Autoři si od systému slibují především výraznou úsporu času a zefektivnění screeningových postupů. Sjezd byl zakončen přednáškou Dr. Geletewa z Oxfordu, která se zabývala přínosem britského digitálního screeningového programu a zjistila, že úspěšnost identifikace vysoce rizikových pacientů s retinopatií vyžadující laserové ošetření je dostatečně vysoká. Anglii lze jen závidět.

Všechna abstrakta přednášek lze nalézt v European Journal of Ophthalmology : Vol. 21, No3; May-June 2011

Kongres byl jistě pro většinu účastníků přínosem. Úroveň přednášek tohoto téměř rodinného kongresu byla až na již zmíněné výjimky výborná. Jediným nedostatkem je stále se snižující počet diabetologu a endokrinologů, kteří by na kongresu měli participovat. To znovu platí i o účasti českých diabetologů. Opět byli na sjezdu přítomni pouze čeští oftalmologové a to je myslím škoda. Ujistili jsme se, že v péči o diabetiky se držíme na úrovni vyspělých západoevropských zemí. Zjistili jsme, že ale i nadále přetrvávají rozdíly především mezi jednotlivými post komunistickými zeměmi, co se pokroků v medicíně týče. Potěšili nás pochvaly zahraničních kolegů na náš systém screeningu DR prováděný v IKEM a těšíme se na další setkání příští rok v irském v Dublinu, kde, jak doufáme, bude českých zástupců z řad diabetologů i očních lékařů o něco více.

Společenská stránka kongresu odpovídala zřejmě možnostem polských kolegů. Opening ceremony se konala v budově zvané Artus Court, kompletně zničené Rudou armádou ke konci války, v nyní překrásně zrekonstruovaném gotickém sále ze 16. století. Nejzajímavější je zde obraz Hanse Vredeman de Vries a Poslední soud Antona Millera. Večera se měl zúčastnit i Lech Wałęsa, který zůstává stálou ikonou Poláků, ale zůstalo jen u pozdravného dopisu. Gala večer, se konal v prostorách Technické fakulty Gdanské univerzity. Celým večerem nás provázela hlučná živá hudba v podání polských interpretů, kteří se nám snažili nabídnout celý repertoár skupiny ABBA, což byl poměrně vyčerpávající zážitek. Po stránce gastronomické nás polská kuchyně neurazila, ale rozhodně ani nenadchla. S vínem to bylo o něco horší. Dlužno však říci, že večer se i tak velmi vydařil díky vřelé konverzaci s ostatními evropskými kolegy.

Co nejsrdečněji Vás zveme na další již XXII. kongres EASDec v Dublinu, který se koná od 26-27.5 2012, Informace najdete záhy na webových stránkách www.easdec.org a www.eyedoctors.ie

doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc.

MUDr. Radka Švancarová

oční ambulance CD IKEM Praha

oční oddělení FTN, Praha