Age-Related Macular Degeneration

6th – 8th September 2007 Baden-Baden, Germany

V září roku 2007 se v Baden-Badenu konalo již 4. mezinárodní Sympozium na téma „Věkem podmíněná makulární degenerace“ pod záštitou německé oftalmologické společnosti.

Posledních pár roků přineslo nové poznatky na podkladě molekulární biologie a poznání patofyziologických kaskád při VPMD. V multifaktoriální patogenezi VPMD byli identifikovány důležité genetické faktory. Pokrok zobrazovacích technik pomáhá v poznání procesu nemoci a jejímu lepšímu monitorování. Mnoho výsledků těchto základních znalostí se již dostalo k pacientům s VPMD formou nových léčebných přípravků a nově sestavenými terapeutickými postupy. Hlavními organizátory vědecké části tohoto kongresu byl Daniel Pauleikhoff, M.D., Department of Ophthalmology St. Franziskus Hospital a Frank G. Holz, M.D. Department of Ophthalmology,University of Bonn.

 První den byl věnován epidemiologii, rizikovým faktorům a genetice. Polymorphismus v komplement faktoru H (CFH) na chromosomu 1q31 je asociován s vyšším rizikem vzniku VPMD, což bylo prezentováno výsledky několika studií. Tyto data potvrzují dřívější hypotézy, že alterace alternativní komplementové cesty vede k poškození makuly, jejímž výsledkem je tvorba drúz, degenerace tkáně, a ztráta vidění.
Hendrik P. N. Scholl (Bonn, Germany) Complement factor H and LOC387715 gene polymorphisms and their correlation with risk and progression of AMD.
Eric Souied (Créteil, France) Complement factor H and apolipoprotein E (APOE) gene polymorphism as risk factors in exudative AMD
Hans-Werner Hense, A. Farwick, M. Stoll, D. Pauleikhoff (Münster, Germany) Genetic analysis in epidemiological studies – experience of the MARS-study
Carel B. Hoyng, C. Boon, B.J. Klevering, F. Cremers, A. den Hollander (Nijmegen, Netherlands) Genetic findings in early-onset drusen maculopathy
Victor Chong, (London, Great Britain) se zamýšlel nad možným významem biomarkerů a odhalení různých molekul specifických pro VPMD. Právě korelace fenotypu, hladin specifických proteinů v séru a genotyp by mohli určit riziko vzniku onemocnění a riziko progrese v různých stadiích onemocnění.

Tématem dalšího dne byly změny retinálního pigmentového epitelu (RPE), Bruchovy membrány, makulárního pigmentu a možné profylaxe a diagnostiky VPMD.
Daniel Pauleikhoff, P. Hermans, S. Wasmut, A. Lommatzsch (Münster), Composition of basal laminar deposits (BLD) and its pathogentic implications – v této studii se na chirurgicky extrahovaných CNV prokazuje přítomnost basálních laminárních depozit. Tyto depozita se skládají z extracelulárních komponent a vitronectinu. Také byl histochemicky a imunohistochemicky identifikován aktivovaný komplement a VEGF. Výsledky podporují hypotézu o významném vlivu zánětlivého procesu v patogenezi BLD a rozvoji CNV.
Mike E. Boulton (Galveston, USA) Factors for outer retina atrophy- geografická atrofie RPE postihuje až 85% pacientů s VPMD. Současný výzkum předpokládá, že multifaktoriální vlivy vedou k buněčné smrti RPE. Zvýšená prevalence atrofie RPE v centru sítnice je spojená s vysokými metabolickými nároky a bylo pozorováno snižování funkce a počtu mitochondrií s věkem. Také je posána pozitivní korelace mezi poškozením mitochondriální DNA a stupněm VPMD. Buněčná smrt na okraji atrofické léze je spojená se zvýšenou autofluorescencí odpovídající zvýšenému nahromadění lipofuscinu. Také enzym g-sekretáza, který je spojen s depozicí amyloidů v sítnici a sklivci je nadprodukován a vyskytuje se ve vyšší míře v RPE, kde reguluje RPE buněčnou homeostázu a má podíl na funkci mitochondrií. Vzhledem k celému souboru faktorů ovlivňující atrofii RPE bude v její léčbě nutný kombinovaný přístup.

Makulární pigment:
Densita makulárního pigmentu může být snížená u žen, u lidí s hnědou barvou očí, u kuřáků, u lidí s nadváhou. Ve studii LAST u pacientů s atrofickou VPMD, byl orálně suplementován Lutein (10mg), vitamíny, minerály jeden rok. Bylo prokázáno signifikantní zvýšení density makulárního pigmentu o 40%, zlepšení zrakové ostrosti o jeden řádek a zlepšení kontrastní citlivosti. AREDS II studuje efekt luteinu, zeaxantinu a omega 3 polynenasycených mastných kyselin u VPMD (Gabriele E. Lung, Germany). Z vyšetřovacích metod byly zmíněny digitální integrace (DIM) pro precisní korelaci fluorescenční angiografie a OCT, infračervené zobrazování (NIR) pomocí skenovací laserové oftalmoskopie (HRT) umožňující zobrazení preexistující fibrózy, v reálném čase sekvenční obrázky fundu pomocí laserové skenovací oftalmoskopie k přesnému zacílení laserové stopy např. při PDT, TTT.

Velmi pěknou přednášku měl Jean Jacques de Laey (Gent, Belgium) -40 years FA: Development of angiographic diagnostics in macular diseases. Připomněl, že využití fluorescenční angiografie v klinické praxi začalo v roce 1961, kdy první angiografii provedl Alvis a Novotný na modifikované Zeiss kameře. Od té doby se stala fluorescenční angiografie nejdůležitější technikou k diagnostice a sledování CNV u VPMD.
Koichi Shimizu (Tokyo, Japan) 40 years FA: Why always the macula?- připomněl, že je nutné při fluorescenční angiografie sledovat i změny v periferii fundu. Nonperfuze u diabetické retinopathie ve střední periferii může vést ke vzniku neovaskularizací, zatímco v makule nacházíme jen vazodilataci a hyperpermeabilitu. Jeho doporučením je sledovat i změny ve střední periferii fundu při fluorescenční angiografii u vaskulárních chorob.

Závěrečný den byl zaměřen na strategii léčby u CNV.
Vaskulární endoteliální růstový faktor je hlavním regulátorem normální a patologické angiogeneze. Jedním z nových slibných preparátů je PRS-055 Anticalin. Jedná se o 20kDa veliký přirozený protein, s vysokou pikomolární afinitou ke všem formám VEGF-A. Kompletní možnost inhibice angiogenéze a vaskulární permeability byla prokázána in vivo na kuřecí chorioallanotické membráně, na králičích modelech. CNV je multifaktoriální dynamický proces, který je odpovědný za cca 80% těžkých postižení centrální zrakové ostrosti (CZO) na podkladě VPMD. Zatím nemáme k dispozici příčinnou léčbu. Právě kombinace jednotlivých dostupných terapií může mít synergický efekt a redukovat vedlejší účinky.
Albert J. Augustin (Karlsruhe, Germany) Rationale and clinical results of a combination strategy with photodynamic therapy, bevacizumab and dexamethason for the treatment of exudative AMD- signifikantní stabilizace CZO bylo dosaženo již po prvním cyklu, která byla event. doplněna aplikací Bevacizumabu.
Na otázku chirurgické řešení u VPMD odpověděl Bernd Kirchhof (Cologne, Germany) Is there a place for surgical treatment in AMD? ANO – většina očí s geografickou atrofií RPE a zhruba 10-20% očí s CNV neodpovídajících na anti-VEGF léčbu, eventuálně oči s masivní subretinální hemoragií jsou kandidáty na transplantaci RPE. Chirurgické techniky se stále zdokonalují.

Baden-Baden jsou jedny z nejvýznamnějších lázeňských měst v Evropě, které působí jako pohádkový zámecký komplex. Nachází se zde Festspielhaus- čtvrté největší operním divadlo na světě. Slavnostní večeře se konala v Lázeňském domě s nejstarším německým kasinem.

IV. International Symposium ‘Age-related Macular Degeneration’ of the German Ophthalmological Society, které se konalo v krásném prostředí lázeňského města Baden-Baden bylo na vysoké úrovni jak po stránce odborné tak i společenské.

MUDr. Evžen Fric
Oční klinika UP a FN Olomouc