7th International AMD Congress

Palacio de Ferias y Congresos de Marbella
Marbella, Spain 18-20 October 2007

V říjnu 2007 se ve španělské Marbelle konal již sedmý kongres jehož tématem byla věkem podmíněné makulární degenerace (AMD). Letos pořadatelé vybrali Marbellu, turistické centrum Costa del Sol v blízkosti Gibraltaru a starobylé Granady.

Účastníky kongresu přivítal prof. Francisco Gómez-Ulla z retinálního centra Univerzity Santiago de Compostella.
Novinky z výzkumu etiologie vzniku AMD přednesl prof. Paul Mitchell z univerzity v Sydney. Úvodem prof. Mitchell zdůraznil známý příbuzenský přenos AMD. Při výskytu AMD v pokrevním příbuzenstvu je riziko vzniku celých 50%, pokud se příbuzenstvu onemocnění neobjevuje, činí riziko vzniku „pouhých“ 15-20%. Významné jsou ovšem i faktory vnější. U kuřáka je riziko vzniku AMD 3x vyšší než u nekuřáka, onemocnění se manifestuje v průměru o 10 let dříve. Při kombinaci genetické zátěže a kouření je riziko vzniku onemocnění až 35x vyšší než u geneticky nepredisponovaného nekuřáka. Od r. 2005 probíhá intenzivní výzkum genetického podmínění AMD. Rizikové sekvence genů pro vznik AMD byly izolovány na chromozomu 1, chromozomu 10 (10q26) a na sekvenci mitochondriální DNA.
Na patofyziologii vzniku NV AMD zaměřil svoje sdělení dr. Reinier Schlingemann z univerzity v Amsterodamu. Připomněl roli vaskulárního endotelovéhop růstového faktoru (VEGF) jako endotelového cytokinu významného v řadě tkáňových procesů mj. při ovlivňování tkáňové permeability, proliferaci cévní buněk endotelu a vzniku zánětu – klíčových procesů vzniku endovaskulární formy věkem podmíněné makulopatie (NV AMD). Při studiích in-vitro vysoká koncentrace VEGF-A vede na preparátu ke vzniku choroidální neovaskularizace (CNV). Vyšší koncentrace VEGF-A byly zaznamenána ve tkáňových vzorcích NV AMD stejně jako v preparátech sklivce při poliferativní formě diabetické retinopatie (PDR). Na povrchu cévních endotelií byly lokalizovány dva druhy receptorů, VEGFR1 a VEGFR2. Jejich obsazení VEGF vede ke spuštění intracelulární kaskády cévního prosakování, migraci endotelových buněk , formování cévních pupenů, tvorbě lumina a elongaci nově vytvořených cév. Oba nově registrované preparáty, Macugen a Lucentis, se váží na cirkulující molekulu VEGF-A a blokují tak aktivaci endoteliálních receptorů – anti-VEGF. VEGF-A se vyskytuje v řadě různých molekulárních variant: mj. VEGF-A206, VEGF-A189, VEGF-A165 a VEGF-A121. Macugen se váže především na izomer VEGF- A165, Lucentis se váže na všechny izomery i jejich degradační produkty. Data klinických studií ukazují, že tato neselektivnost vede k prodloužení účinku a první studie dokonce prokazují zlepšení zrakové ostrosti jako efektu při léčbě NV AMD.
Dr. Ursula Schmidt-Erfurth z oční kliniky při Vídeňské univerzitní nemocnici svůj příspěvek zaměřila na pokrok v diagnostice AMD. Základem vyšetřovacího postupu stále zůstává fluorescenční angiografie (FAG) s optickou koherenční tomografií (OCT), v dalších letech můžeme očekávat nástup nových generací zobrazovacích metod jako je high-definition OCT (HD OCT) nebo zpřesnění prostorového zobrazení záznamů pomocí 3 –dimension OCT (3D OCT).

Shrnutím předběžných závěrů studií zaměřených na účinky anti-VEGF se zabýval Prof. Frank G. Holz z univerzitní oční kliniky v Bonnu. Ve dvojitě slepé studii MARINA ( ???) při měsíční aplikaci Lucentisu v měsíčních intervalech byla zaznamenána progrese zrakové ostrosti o 6,5 písmen (při aplikaci 0,3 mg) a 7,2 písmen (0,5 mg) versus poklesu zrakové ostrosti o 10,4 písmen při aplikaci placeba. Účinky přetrvávaní dalších 24 měsíců. Srovnatelné výsledky má i studie ANCHOR při 24 měsíční aplikaci Lucentisu. Při studii PIER byl Lucentis podáván první tři měsíce každý měsíca poté byl lék podáván v tříměsíčních intervalech. V prvních třech měsících byly zaznamenány podobné zlepšení zrakové ostrosti jako ve studiích MARINA a ANCHOR, v dalším sledování se ovšem hodnoty snížily. Na základě těchto sledování byly stanoveny standardy podání Lucentisu. Model vychází z iniciální čtvrtroční fáze podání v měsíčních intervalech následované individuálně stanovenou frekvencí aplikací vycházející z reakcí tkáně a hodnot zrakové ostrosti.
Dr. Jordi Monés z Institutu makulárních a retinálních chorob v Barceloně se zabýval srovnáním nežádoucích účinků užívaných anti-VEGF léčiv. Při aplikaci systémových anti-VEGF preparátů užívaných při onkologických onemocněních byla u pacientů zaznamenána vyšší incidence arteriálních tromboembolicných příhod, hypertenze, výskytu hemoragií v jiné než oční lokalizaci a proteinurie. Při nitroočním podání anti-VEGF léčiv zvýšená incidence těchto onemocnění zaznamenána nebyla. Další blok kongresu byl věnován kombinované terapii anti-VEGF preparáty a Visudynu.
Prof. Paolo Lanzetta z oční kliniky univerzity v Udine informoval o právě probíhající studii SUMMIT zaměřenou na sledování účinků Lucentisu v monoterapii versus jeho podání v kombinaci s fotodynamickou terapií (PDT) s Visudynem u pacientů s NV AMD.
Dr. Kent W Small z Molekulárního institutu v Los Angeles hovořil o prvních předběžný výsledcích severoamerické retrospektivní studie zaměřené na aplikaci anti-VEGF v kombinaci s PDT s Visudynem a v některých případech i intravitreální aplikací kortikosteroidů. Kombinace těchto léčebných metod se ukazuje možný léčebný postup pro další léta.
S výsledky sledování kombinované terapie nás seznámila i Dr. Anita Leys z univerzitní oční kliniky v Leuvenu v Belgii. Do své prospektivní studii zařadila 30 očí 28 pacientů s neléčenou VD AMD. Pacienti byli léčeni kombinací PDT s Visudynem a anti-VEGF Lucentisem. Iniciální podání léků provedla ve stejný den, druhá aplikace Lucentisu byla 4. týden, třetí 8. týden. V závislosti na aktivitě onemocnění byl prováděna PDT s Visudynem. Zraková ostrost byla vyšetřována 12. týden a 6. měsíc po iniciační aplikaci léčiv. Ve sledované skupině nezaznamenala žádné nežádoucí účinky léčby. 12. týden byla zaznamelana zlepšení zrakové ostrosti o jeden a více řádků o 37% pacientů, nezměněnou zrakovou ostrost zaznamenala u 50% pacientů, u 13% zaznamenala zhoršení zrakové ostrosti (z toho u jednoho pacienta u více než 3 řádky). V 6. měsíci zaznamenala zlepšení zrakové ostrosti o jeden a více řádků u 40% pacientů, u poloviny pacientů zůstala zraková ostrost nezměněna a zhoršení zaznamelana u 10% sledovaných pacientů. U dvou pacientů (tj. 7%) zaznamenala zlepšení o 3 a více řádky, u dvou (tj. 7%) zaznamenala zhoršení o tři a více řádků. Své sdělení uzavřela konstatováním, že kombinovaná léčba anti-VEGF a PDT s Visudynem byla na její skupině pacientů dobře tolerována a jeví se jí jako perspektivní léčebná strategie.

MUDr. Jan Hamouz
oční oddělení
Fakultní Thomayerovy nemocnice